SINDROM KORONER AKUT

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan sekumpulan manifestasi akibat penyakit arteri koroner (coronary artery disease/CAD) yang ditandai dengan erosi, fisura atau pecahnya plak yang memang sudah ada, dan selanjutnya mengarah pada terjadinya trombosis dalam arteri koroner.

KLASIFIKASI SINDROM KORONER AKUT

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:

1.      Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevationmyocardial infarction)

2.      Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segmentelevation myocardial infarction)

3.      Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris)

PATOFISIOLOGI

Sebagian besar SKA adalah manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh darah koroner yang koyak atau pecah. Hal ini berkaitan dengan perubahan komposisi plak dan penipisan tudung fibrus yang menutupi plak tersebut. Kejadian ini akan diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Terbentuklah trombus yang kaya trombosit (white thrombus). Trombus ini akan menyumbat liang pembuluh darah koroner, baik secara total maupun parsial; atau menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner yang lebih distal. Selain itu terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi sehingga memperberat gangguan aliran darah koroner. Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia miokardium. Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20 menit menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard). Infark miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah koroner. Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi yang dinamis  dapat menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan otot jantung (miokard). Akibat dari iskemia, selain nekrosis, adalah gangguan kontraktilitas miokardium karena proses hibernating dan stunning (setelah iskemia hilang) hilang, distritmia dan remodeling ventrikel (perubahan bentuk, ukuran dan fungsi ventrikel). Sebagian pasien SKA tidak mengalami koyak plak seperti diterangkan di atas. Mereka mengalami SKA karena obstruksi dinamis akibat spasme lokal dari arteri koronaria epikardial (Angina Prinzmetal). Penyempitan  arteri koronaria, tanpa spasme maupun trombus, dapat diakibatkan oleh  progresi plak atau restenosis setelah Intervensi Koroner Perkutan (IKP). Beberapa faktor ekstrinsik, seperti demam, anemia, tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat menjadi pencetus terjadinya SKA pada pasien yang telah mempunyai plak aterosklerosis.

FAKTOR RESIKO

·         Usia

·         Diabeter militus

·         Hiperkolestrol

·         Perokok

·         Riwayat PJK

·         Hipertensi

DIAGNOSIS

Anamnesis.

Keluhan pasien dengan iskemia miokard dapat berupa nyeri rasa tertekan/berat daerah retrosternal menjalar ke lengan kiri, leher, area interskapuler, bahu, atau epigastrium; berlangsung intermiten atau persisten (>20 menit);  sering disertai diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal,  sesak napas, dan sinkop. Dilihat juga dari faktor resiko usia >45 tahun, DM, Hipertensi, hiperlipidemia/obesitas, alkoholisme

Pemeriksaan Fisik

Ditemukannya tanda-tanda regurgitasi katup mitral akut, hipotensi, diaphoresis, ronkhi basah halus atau edema paru meningkatkan kecurigaan terhadap SKA

Pemeriksaan Penunjang

1.      EKG

2.      Pemeriksaan Marka Jantung

3.      Pemeriksaan Laboratorium

Data laboratorium, di samping markajantung, yang harus dikumpulkan di ruang gawat darurat adalah tes darahrutin, gula darah sewaktu, status elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal,dan kolesterol

4.      Pemeriksaan foto polos dada :Tujuan pemeriksaan adalah untuk membuat diagnosis banding,identifikasi komplikasi dan penyakit penyerta.

TINDAKAN UMUM DAN LANGKAH AWAL

Yang dimaksud dengan terapi awal adalah terapi yang diberikan pada pasien dengan diagnosis kerja Kemungkinan SKA atau SKA atas dasarkeluhan angina di ruang gawat darurat, sebelum ada hasil pemeriksaan EKG dan/atau marka jantung. Terapi awal yang dimaksud adalah :

1.      Tirah baring.

2.      Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O2 arteri <95% atau yang mengalami distres respirasi.

3.      Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jampertama, tanpa mempertimbangkan saturasi O2 arteri.

4.      Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidakdiketahui intoleransinya terhadap aspirin. Aspirin tidak bersalutlebih terpilih mengingat absorpsi sublingual (di bawah lidah) yang lebihcepat.

5.      Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)

a.       Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkandengan dosis pemeliharaan 2 x 90 mg/hari kecuali pada pasien STEMIyang direncanakan untuk reperfusi menggunakan agen fibrinolitikatau

b.      Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosispemeliharaan 75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk terapireperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghambat reseptor ADPyang dianjurkan adalah clopidogrel)

c.       Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dadayang masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat. Jikanyeri dada tidak hilang dengan  satu kali pemberian, dapat diulang setiaplima menit sampai maksimal tiga kali. Nitrogliserin intravena diberikanpada pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual. dalam keadaan tidak tersedia NTG, isosorbid dinitrat (ISDN)dapat dipakai sebagai pengganti

d.      Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit, bagipasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual

Obat-obatan yang diperlukan dalam menangani SKA adalah:

a.       Penyekat Beta (Beta blocker).

b.      Nitrat.

c.       Calcium channel blockers (CCBs). 

d.      Antiplatelet

e.       Penghambat Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

f.       Antikogulan.

g.      Kombinasi Antiplatelet dan Antikoagulan

h.      Inhibitor ACE dan Penghambat Reseptor Angiotensin

i.        Statin