presentasi laporan obstetri G1P0A0 UK 37 MINGGU

Keluhan utama : Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat

Pasien G1P0A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat disertai keluar lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir sejak ± 12 Jam SMRS. Gerak janin dirasakan aktif (+). Keluar air-air dari jalan lahir (-). Keputihan selama hamil (+), gatal (-), bau (-), demam (-)

HPHT : 26/09/2018 TP : 03/07/2019  UK: 37minggu 1hari

R. Kontrol Kehamilan: ANC : 5x di PKM    TT :  2x

RPD: Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK: Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi  (-)

R.  Menstruasi: Pasien mengaku menarche umur 15 tahun, siklus haid 28 hari teratur,  nyeri haid (-)

R. Pernikahan: Belum menikah sah. Tinggal bersama  ± 7 bulan

                     G1P0A0

Riw. Obs  I Hamil Ini

R. KB : -

R. Sosek: Suami :  24 tahun/ SMA/ Mahasiswa

                 Istri       :  22 tahun/ SMA/Mahasiswi

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang     Kesadaran : Compos mentis

BB : 62 kg     TB :  155 cm

TD : 120/80 mmHg   N : 91x/menit   RR : 21 x/menit   SB: 36,6°C SpO2 : 98%

Status generalis: Dalam batas normal

Status obstetri :

TFU        :  29 cm

LJ            : Memanjang, punggung kanan, penurunan kepala 3/5

DJJ          : 135 dpm

Kontraksi             : 3x/10’/35’’

TBBJ       :  2.635(Menurut  Jhonson-Toshack)

VT: Vulva/vagina       : Tidak ada kelainan

        Portio                  : tebal, lunak, arah posterior

        Pembukaan       : 4 cm

       Ketuban              : (+)

       Presentasi          : Kepala, Station 0,UUK kanan anterior

PELVIMETRI

•       Promontorium     : tidak teraba

•       Linea inominata   : teraba 1/3 anterior

•       Dinding samping  : Konvergen

•       Sacrum                  : konkaf

•       Spina ischiadica   : tidak menonjol

•       Arcus pubis           : >90 ⁰

Laboratorium :

Hb;10,5gr/dL

Lain-lain dalam batas normal

Diagnosa awal :G1P0A0 Parturien aterm kala I fase aktif  + Anemia

Penatalaksanaan:

Lapor dr. Sp.OG. Advice:

-          Rencana persalinan pervaginam

-          Observasi kemajuan persalinan dalam  4 jam kemudian

-          Observasi DJJ dan His dalam 30 menit

-          Observasi KU dan TTV dalam 1 jam

(23.00) ± 4 jam kemudian

S: Ibu gelisah ingin meneran

O: Keadaan  umum: baik, Kesadaran: compos mentis,

      TD:  120/90  mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, SB: 36,5 °C

Pemeriksaan Obstetri

TFU               : 29 cm

LA           : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala  1/5

DJJ          : 130 dpm

Kontraksi      : 4x/ 10’/ 41”

TBJ klinis      : 2.635 gr (Jhonson ToShack)

         VT                 : vulva/vagina   : Tidak ada kelainan

                                  Portio               : tipis, lunak, arah posterior

                              Ø               : 7 cm

                         Ketuban        : (+)

                         Presentasi     : Kepala, Station +2, UUK kanan anterior

A: G1P0A0  parturien aterm Kala I fase aktif + Anemia

P:    -       Observasi kemajuan persalinan dalam  3 jam kemudian

-           Observasi DJJ dan His dalam 30 menit

-          Observasi KU dan TTV dalam 1 jam

(00.30) ± 1 jam  30 menit kemudian

S: Ibu gelisah ingin meneran, ketuban pecah spontan

O: Keadaan  umum: baik, Kesadaran: compos mentis,

     TD:  110/70  mmHg, N: 89x/m, R: 20x/m, SB: 36,2 °C

Pemeriksaan Obstetri

TFU               : 29 cm

LA           : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala  0/5

DJJ          : 141 dpm

Kontraksi      : 5x/ 10’/ 43”

TBJ klinis      : 2.635 gr (Jhonson ToShack)

         VT                 : vulva/vagina   : Tidak ada kelainan

                              Ø               : 10 cm

                         Ketuban        : (-) warna jernih, bau (-)

                         Presentasi     : Kepala, Station +5, UUK kanan anterior

A: G1P0A0  parturien aterm Kala I fase aktif + Anemia

P:    -       Pimpin ibu meneran saat datangnya his

-          Observasi DJJ dan HIS dalam  5 menit

-          Observasi KU dan TTV dalam 1 jam

LAPORAN PARTUS

Ø  Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS

Ø  Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva.

Ø  Dilakukan episiotomi

Ø  Tampak subocciput dibawah simphysis. Dengan subocciput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala.

Ø  Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa.

Ø  Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, dan kemudian seluruh lengan.

Ø  Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai.

Ø  Jam 00.48 WIT lahir bayi Laki-laki, BB: 2900 gr, PB: 47 cm, Apgar skor menit 1: 8 dan menit 5: 9

Ø  Bayi dikeringkan dan diselimuti

Ø  Tali pusat dijepit dan dipotong

Ø  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM

Ø  Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Ø  Jam 00.52 WIT lahir spontan plasenta lengkap

Ø  Rupture perineum grade II

Ø  Dilakukan perioneorafi

Ø  Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi baik

PARTOGRAF

SEMOGA MEMBANTU